Prädiktoren für erfolgreiches Dekanülieren

Claudia Enrichi und Kollegen identifizierten im nachfolgenden Artikel Prädiktoren für eine schnelle und sichere Dekanülierung von Patienten mit erworbener Hirnschädigung.

Zum Abstrakt und zum kostenpflichtigen Originalartikel --> hier

In der Studie wurden 9 Parameter bei insgesamt 74 Patienten untersucht:

  1.  Willentlicher Hustenstoss (Cough Peak Flow ≥ 160 L/Min)
  2. Cough-Reflex-Test (Inhalation einer Zitronensäurelösung, als Reaktion wird reflektorischer Husten gefordert)
  3. Verschluss der Trachealkanüle (Problemlose Ein- und Ausatmung über 72 h)
  4. Bildgebend Schluckabklärung mittels FEES (der Wert der Penetrations-Aspirations-Skala soll ≤ 5 sein, d.h. es dürfen keine Aspirationen auftreten)
  5. Blue Dye Test (4 Tropfen blaue Flüssigkeit werden auf die Hinterzunge gegeben, die Absaugekontrollen alle 4 h über insgesamt 12 h dürfen tracheal keine blauen Verfärbungen zeigen)
  6. Anzahl trachealer Absaugevorgänge (die Absaugevorgänge werden protokolliert, es werden ≤ 2 Absaugvorgänge alle 8 h gefordert)
  7. Endoskopische Kontrolle der Atemwege (die Atemwege müssen mindestens 50% des normalen Lumens aufweisen)
  8. Sauerstoffsättigung (SpO2 > 95%)
  9. Wachheit (Bestimmung des Glasgow Coma Scale ≥ 8 durch Neurologe)

 

Aus den untersuchten Parametern ergaben sich zwei Cluster, mit denen zum einen die Durchgängigkeit der Atemwege (Verschluss der Trachealkanüle und endoskopische Kontrolle) und zum andern die Schluckfähigkeit (Endoskopische Kontrolle mit Bestimmung des PAS und Blue Dye Test) untersucht wurde, als beste Prädiktoren für eine erfolgreiche Dekanülierung. Sie erreichten in Kombination eine Sensitivität von 100% und eine Spezifität von  82,5%. 

 

Persönliche Bemerkungen des Autors:

Es erstaunt nicht, dass sich der Verschluss der Trachealkanüle als bester einzelner Prädiktor herausgestellt hat. Dieses Ergebnis kontrastiert aber mit der persönlichen Erfahrung, dass dieser Schritt in der klinischen Praxis noch immer oft weggelassen wird. Auch wenn die Studie mit hirnverletzten Patienten durchgeführt wurde, können die Ergebnisse sicher auch für andere Patientengruppen wertvolle Hinweise liefern, ganz besonders bei allen Patienten, die wie die Hirnverletzten oft über längere Zeit auf eine Trachealkanüle angewiesen waren. Das Verschliessen der Trachealkanüle – wenn immer möglich in Kombination mit den anderen beschriebenen Parametern – sollte vor der Dekanülierung unbedingt zur Verringerung von Komplikationen, wie beispielsweise Rekanülierungen, eingesetzt werden. Wertvolle Hilfe zur Komplikationsminderung kann auch die Überprüfung der Atmung nachts bei verschlossener Trachealkanüle leisten (Polygraphie oder Polysomnographie). Damit kann ein obstruktives Schlaf-Apnoe-Syndrom (oSAS) erkannt werden, das sich bei Atmung nachts mit Sprechventil nicht zeigt, weil die möglichen Verengungen der Einatemwege mit Sprechventil umgangen werden. Falls ein oSAS vorhanden ist, kann noch vor der Dekanülierung eine notwendige NIV (nicht-invasive-Ventilation) angepasst werden.

 

Im Rahmen der Studie wurde die Dekanülierung als erfolgreich taxiert, wenn während 24 h keine Probleme auftraten. Dieser Zeitraum erscheint mir für die Beurteilung zu knapp, ganz besonders bei Patienten mit abgeschwächtem Hustenstoss. Bei dieser Patientengruppe kann es nach deutlich längeren Zeiträumen zu pulmonalen Problemen aufgrund der erschwerten Sekretmobilisation kommen.

 

Die Studie verwendet einen minimalen Cough-Peak-Flow von  ≥ 160 L/Min als genügend. In andern Studien wird zum suffizienten Abhusten ein Wert von ≥ 270 L/Min gefordert (unter 160 L/Min kann kein Sekret ausgehustet werden, bei einem Wert zwischen 160 L/Min und 270 L/Min kann ein Teil abgehustet werden). Es lässt sich vermuten, dass die Sekretproblematik nach Dekanülierung kleiner wäre, wenn ein Minimalwert von 270 L/Min gefordert würde. Das Unterschreiten dieses Wertes muss allerdings keine Kontraindikation zur Dekanülierung darstellen, sondern sollte als Anlass genommen werden, die fehlende eigene Hustenkraft zu kompensieren, etwa mittels Atemübungen, Inhalationen, manueller Hustenunterstützung oder dem Einsatz eines Cough-Assist.

 

Es ist zu hoffen, dass die in diesem Artikel geforderten Prädiktoren für eine erfolgreiche Dekanülierung konsequenter beachtet werden. Als Ergänzung wäre sicher die Messung der Atmung nachts bei verschlossener Trachealkanüle sinnvoll. Bei Patienten mit eingeschränktem Hustenstoss würde es sich aufdrängen, bei noch liegender Trachealkanüle zuerst ein suffizientes Sekretmanagement zu etablieren. Wenn dieses zuverlässig funktioniert, könnte mit mehr Sicherheit dekanüliert werden.

 

Hans Schwegler

Autor des Fachbuches

"Trachealkanülenmanagement: Dekanülierung beginnt auf der Intensivstation"